TANIM: Plasenta yapışma anomalisi ya da plasenta invazyon anomalisi (plasenta akreta, plasenta inkreta, plasenta perkreta) anne karnındaki bebeğin eşi yani plasentanın, önce rahim duvarına ve sonra komşu organlara, adeta bir kanser gibi, yayılması ve yapışması demektir (bakınız Resim 1).
Resim 1. Rahmin büyük bir kısmına yayılmış plasenta perkreta vakası. Vajen, idrar kesesi (mesane) ve böbreklerden idrar kesesine gelen idrar boruları yani üreterlerin sınırlarına dikkat ediniz.
Plasenta yapışma anomalisinin kaç tipi vardır?
Plasenta akreata
Plasenta inkreata
Plasenta perkreata olmak üzere 3 histopatolojik tipi vardır (bakınız Resim 2).
Resim 2. Makroskopide üçü bir arada görülen ve büyük oranda plasenta perkreta olan vaka.
Deneyim: 2015-2024 yılları arasında 600 civarında plasenta yapışma anomalisi vaka deneyimlerimize göre, bu yapışma anomalisinin 3 tipi de aynı vakada yani üçü bir arada (plasenta akreata, inkreata, perkreata) görülmektedir; referans merkezi olmamız nedeniyle olsa gerek, yaygın kanaatin aksine, bize gelen vakalar genellikle daha zorlu olan plasenta perkreata vakalarıdır (bakınız Resim 2).
Sıklık: Plasenta perkreta sıklığı giderek artmıştır; ortalama 300 doğumda bir (1/300) görülür hale gelmiştir.
Hangi organlara yapışır? Bazı plasenta perkreata vakalarında, karın boşluğuna girilirken yapışıklıklar başlar (bakınız Resim 3).
Resim 3. Rahim duvarını (myometrium) aşmış ve serosayı geçmiş hatta daha ileri seviyede karın boşluğu girişine kadar yayılmış bir plasenta perkreta vakasının ultrason görüntüsü.
Doğal olarak rahim duvarı tamamen plasenta tarafından istila edilmiştir ve devamında en sık idrar kesesine (mesaneye) yapışıklık olur (bakınız Resim 4).
Resim 4. Ultrasonda plasentanın idrar kesesi içine kadar damarsal yayılımı görülüyor. İdrar kesesi alt tarafında yer alan kitle şeklindeki damar ağına dikkat ediniz.
Resim 5. Resim 4’teki damar ağının sistoskopi ile net olarak görülmektedir. İdrar kesesi içinde yer alan kitle şeklindeki damar ağını görüyorsunuz.
Rahim ağzı (serviks) hatta vajene kadar plasenta yayılmış ve yapışmış olabilir (bakınız Resim 6 ve 7).
Ayrıca, tek ya da her iki idrar borusunu (üreterler) içine alacak kadar rahmin yan taraflarına (parametrial alanlar) plasenta yayılabilir (bakınız Resim 6 ve 7).
Plasenta perkreta, nadiren kalın bağırsağa yapışabilir (kendi pratiğimizde 6 vakada gördük).
Resim 6. Resim 7’deki uterusun arkadan görünüşü ve tıpkı bir göz gibi rahim ağzını (serviks) görüyorsunuz. Rahim ağzının alt kısmına kadar yayılan ve vajene kadar plasentanın yayıldığı bir vaka.
Resim 7. Yukarı seviyede uterus bağlarına kadar, yanlarda iki taraflı idrar borusunu da (üreterler) içine alan parametrial alanlara ve aşağı seviyede mesane ve vajene kadar cerrahi işlem gerektiren bir vaka.
En önemli risk faktörü daha önceki sezaryen ameliyatıdır. Önceki sezaryen ameliyatı üzerine plasenta yerleşmiş ise plasenta yapışma anomalisi yani plasenta perkreta, adeta kaçınılmazdır. Rahim duvarının zarar gördüğü myom ameliyatları da risk faktörüdür.
Rahim duvarına zarar verecek kadar derin küretajlar da plasenta yapışma anomalisne neden olabilir. Plasenta (eş) yapışması anne hayatını tehlikeye sokacak kadar ciddi kanamalı olabilir.
Deneyimli kişiler tarafından ultrasonografi ile %100 teşhis konur.
Merkezimiz, teşhisin yanı sıra makroskopik düzeyde plasenta yayılma derecesini de teşhis etmektedir.
(Deneyim: Ortalama 600 plasenta yapışma anomali vakalarımızın makroskobik patoloji incelemesi (bakınız Resim 2), en önemli birikimimizdir).
RAHİM KORUYUCU İLERİ DÜZEY PLASENTA PERKRETA CERRAHİSİ
Geniş alana yayılmış plasenta perkreta cerrahisi, zor bir ameliyattır ve ciddi kanama riski olabilir.
Literatür ve klasik kitap bilgilerinin aksine, plasenta perkreta ameliyatları, genellikle kanatılmadan veya çok az bir kan ihtiyacı olacak şekilde yapılabilir; ileri plasenta perkreata ameliyatı başarılı bir şekilde rahim alınmadan yapılabilir. Kendi pratiğimizde rahmi almadan ileri perkreata cerrahisi yapıyoruz. Rahmin alınması çok nadiren gerekmektedir.
Fazla kanama, idrar kesesinin (mesane) zarar görmesi, her iki böbrekten gelen idrar borusu (üreter) hasarı ve çok nadiren kalın bağırsağın zarar görmesi komplikasyonlar arasındadır. Ayrıca büyük damarlar hasar görebilir ve ciddi kan kaybı yaşanabilir. Ancak deneyimli ellerde komplikasyon son derece azdır.
Not: Sadece 6 vakamızda kalın bağırsağa yapışıklık vardı (2015-2024 yılları arasındaki vaka serimize göre). Bu 6 vakada, bağırsaklar zarar görmeden ve rahimleri almadan (rahim koruyucu) ameliyatları yaptık.
Not: Ameliyatını yaptığımız her vakanın plasentası annenin idrar kesesine invaze yani tamamen yapışık idi. 2015-2020 yılları arasında 4 mesane komplikasyonumuz oldu ve hepsini tedavi ettik, hiç birinde kalıcı bir hasar gelişmedi.
İleri perkreata cerrahimiz ve deneyimlerimiz sayesinde 2020 yılından beri hiç mesane komplikasyonumuz olmadı.
Not: Tekniğimiz ve deneyimlerimiz sayesinde 2020 yılından beri hiç bir hastamıza kan transfüzyonu yapmadık.
Gebeliğin 34-36. haftaları arasında ameliyat yapılması idealdir. Vakaya göre bu haftalar biraz değişebilir. Bebeğin akciğerleri için kortikosteroid yapıyoruz.
Titiz bir muayene sonrası ve her türlü tedbir alındıktan sonra, genellikle bu gebelikler ciddi prematür (küçük gebelik haftasındaki bebek) ise biraz daha takip edilebilir ve bebeğin büyümesi sağlanabilir.
Bu takibi yapacak hekim gece gündüz yani 24 saat bütün sorumluluğu üstlenmeli ve takibi ona göre yapmalıdır; kısacası planlamanın her aşamasından sorumlu olmalıdır.
Ancak, gebeliğin 34-36. haftaları arasında vajinal kanama ve rahimde kasılma varsa, ameliyat ertelenmemeli, bir an önce yapılmalıdır.
Gerekmez.
Oldukça deneyimli ellerde plasenta perkreata vakalarında, rahmin alınması (histerektomi) çok nadiren gerekir. Rahmin ön, arka, sağ ve sol olmak üzere dört tarafına plasenta yayılmadığı sürece, vakaların %99’unda rahmi almadan ameliyatı yapıyoruz.
Yapılan ameliyat sayısı ve deneyim ne kadar fazla ise rahmin alınma olasılığı ve komplikasyon riski o denli azdır.
Elbette tekrar gebe kalmak mümkündür.
İleri cerrahi yöntemler ile tekrar gebe kalmak mümkündür. Bunun için rahmin (uterus) çok iyi rekonstrüktif ameliyatı gerekir. Bu tür ameliyat yaptığımız ve tekrar gebe kalan çok sayıda vakamız var.
Bazı vakalarda çok geniş bir rahim bölümü çıkardığımız için, dikişler rahmin bağlarına kadar (ligamentum rotundum) uzandığı için ve yeterli sayıda çocukları olan bu hastalara tekrar gebe kalmamalarını öneriyoruz.
Rahmi alınmayan bu hastalarımız daha sonra, her ay düzenli adet (regl) görmekte ve rahimlerinin alınmamış olmasının psikolojik avantajını yaşamaktadırlar; rahim ya da mesane sarkma riski de doğal olarak artmamaktadır.
Perkreta cerrahisinde, 2015 yılından beri rahim koruyucu cerrahi yapıyoruz.
2015-2024 yılları arasında 600 civarındaki vaka sayımız en önemli deneyimimizdir.
Ocak 2017 yılında, bu konuları yazdığımız makalemizi yayınladık ve rahim (uterus) alınmamasına taa o yıllarda dikkat çekmiştik.
İsmail Özdemir, Salim Sezer, Deniz Acar, et al. Changing Trends in the Management of Placental Incersion Anomalies in a Tertiary Center: Uterus Preserving Treatment Modalities (Tersiyer Bir Merkezde Plasenta İnsersiyon Anomalileri Yönetiminde Değişen Trendler: Uterus Koruyucu Tedavi Yöntemleri). İKSST Derg 9:30-36 (2017)
Detaylı Bilgi Almak İçin;
Arama Talep Edin!
Genellikle talebinizden sonraki 24 saat içinde gizli bir numaradan sizinle tek bir kez iletişime geçme girişiminde bulunacağız.
