Rahim Ağzı Yetmezliği, Rahim Ağzı Dikişi, Servikal Yetmezlik & Serklaj

RAHİM AĞZI YETMEZLİĞİ ya da SERVİKAL YETMEZLİK Nedir?

Bazı nedenlerden dolayı gebeliğin 3. ayından itibaren rahim ağzının genellikle sessizce açılmaya başlamasına servikal yetmezlik denir. Özellikle gebeliğin 4. ayından itibaren yetmezlik giderek artar ve 5. hatta 6. ayda çocuk rahim içinde tutulamaz. Oldukça kısa serviks (rahim ağzı) nedeniyle bazı özel durumlarda, nadiren 12 hafta gibi hatta 9. hafta gibi çok erken gebelik haftasında başlayan takipli vakalarımız vardır.

ULTRASON MUAYENESİ ve HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Nasıl Olmalıdır? 

Rahim ağzının (serviks) ve ultrason muayenesi ile rahmin alt ucunun çok iyi değerlendirilmesi gerekir. Bu da yetmez bazı durumlarda spekulum muayenesi de yapılmalıdır.

NOT: Kimi vakalar çok farklıdır. Her vakayı aynı gözle değerlendirmiyoruz. Çok detaylı bir öykü şarttır. Hastanın geçmiş gebelikleri titizlikle sorgulanmalıdır. Kısacası, 2.000’den fazla vaka deneyimlerimiz, bize çok farklı detaylar kazandırmıştır (bakınız Resim 1).

Resim 1. Steril spekulum muayenesinde su kesesi rahim ağzından dışarı çıktığı çok net olarak görülmektedir.

Resim 2. Resim 1’deki aynı vaka ıkındırıldığı zaman su kesesi biraz daha dışa doğru çıkıyor ve dış zarın hasarlı olduğu çok net olarak görülüyor. Dış zarın hasarlı olması nedeniyle bu vakaya rahim ağzı dikişi atmadık.

HANGİ HAFTALARDA SERKLAJ DİKİŞİ ATILIR?

Gebeliğin 12. haftasından sonra atılabilir. Deneyimlerimiz bize, serklaj dikişi atılmasını kişiye göre bireyselleştiriyoruz. Her vakanın öyküsü tizitizlikle sorgulandığında ve detaylı bir serviks muayenesi yapıldığında, her hastaya göre farklılıklar çıkacaktır. 

Gelişmiş ülkelerde özel bakım ile bebeği yaşatma imkânı nedeniyle, serklajın üst sınırı genellikle 24. gebelik haftasıdır; nadiren 28. haftaya kadar serklaj atılabilmektedir.

BEBEĞİN YAŞAM SINIRI ve SERKLAJ DİKİŞİ

İstisnalar hariç, genel kabul gören bilimsel verilere göre 24 haftanın altında doğan bebekler yaşamaz ve 24-26 gebelik haftaları arasına gri bölge (grey zone) adı verilir. Bu gri haftalarda (24-26 gebelik haftası) doğan bebekler, oldukça sıkıntılı bebeklerdir. 

Daha genel bir ifade ile söylemek gerekir ise, 28 haftanın altındaki doğumlar ileri derecede prematür bebek olarak doğarlar ve yaşantılarında nörolojik bozukluklar yaşayabilirler.

Not: Ülkemizdeki bilimsel makaleler ve neonatoloji derneği verileri incelendiğinde, kimi gelişmiş ülkelere göre bebek mortalitesi (ölümü) açısından ortalama 2 haftalık fark vardır. Yani, kimi gelişmiş ülkelerin 26. gebelik haftasındaki bebek ölüm oranları, ülkemizdeki 28. hafta ile aşağı yukarı denktir. Bu durumda, 24-28 gebelik haftaları arasındaki servikal yetmezlik vakaları (su kesesi rahim ağzından çıkanlar) için deneyimlerimize göre serklaj atılabilir ve öneriyoruz. 

Ortalama 2 bini aşan rahim ağzı yetmezlik dikişi (serklaj sütürü) attığımız vakalardan edindiğimiz deneyimler ışığında, bunu söyleyebiliriz. Diğer bir deyişle, 28 haftaya kadar, özel durumlarda, serklaj dikişi atıyoruz. Bu kazandıracağız haftalar onların sadece yaşam şansını kazandırmıyor aynı zamanda sekelsiz yaşama şansını da kazandırıyor. 

BEBEĞİN AYAKLARI RAHİM AĞZINI GEÇMİŞ, AYAKLAR VAJENDE ise SERKLAJ DİKİŞİ ATILIR MI?Atılabilir. oldukça deneyimli iseniz elbette atılabilir. Acil durumlarda hastanın takibini gece gündüz 24 saat üstlenmeniz gerekir. Sorumluluk hekimde olmak üzere yakın takip ve planlama gerektirir.   

Bu tür vakalarımız oldukça fazla sayıda vardır ve bir çok sağlıklı gebelikler elde ettik. Su kesesi vajendeyken tesadüfen eliyle hisseden, bebeğin ayakları vajende olan ya da su kesesi oldukça dışarı sarkmış gebelere, başarılı acil serklaj dikişi atmaktayız. Bu vakaların titizlikle su kesesi muayenesi yapılmalı ve serklaj dikişi atılması ya da atılmaması gereken vakalar iyi belirlenmelidir. Örneğin Resim 2’deki vakada dikkatli bir muayene ile su kesesi dış zarı hasarlı olduğu için acil serklaj dikişi atmadık.   

Resim 3. Bebeğin ayaklarının rahim ağzından dışarı çıktığı ve su kesesi ile birlikte vajen ortasına kadar gelen bir vakamız.

Resim 4. Resim 3’deki ayaklar vajende görülen hastamıza serklaj dikişi atıktan sonraki görüntüsü.

RAHİM AĞZI DİKİŞİ TEKNİĞİMİZ 

En yaygın kullanılan teknik McDonalds dikiş (sütür) tekniğidir. Biz bu tekniği yıllar içinde modifiye ederek, değişik bir şekilde dikişimizi yerleştiriyoruz.

Rahim ağzı dikişi (servikal serklaj sütürü) kimlere yapılır?

• Daha önceden servikal yetmezlik nedeniyle kaybı olanlar
• Var olan gebeliğinde rahim ağzı uzunluğu kısa olanlar (kısa serviks)
• Su kesesi rahim ağzından dışarı çıkmış gebeler (acil yani kurtarma serklajı)
• Rahim ağzına derin ve geniş müdahale yapılan durumlar (LEEP, konizasyon vs.)
• Kısa rahim ağzı kısalığı (kısa serviks) nedeniyle gebelik kaybı yaşayanlar

ÇOĞUL GEBELİKLERE RAHİM AĞZI DİKİŞİ ATILIR MI? Elbette atılır.

İkiz, üçüz, dördüz gibi çoğul gebeliklerde servikal yetmezlik ya da rahim ağzı kısalığı varsa, rahim ağzına dikiş (serklaj sütürü) atıyoruz.

Uluslararası tıp literatürü ve yine uluslararası kadın-doğum kitaplarındaki bilgilerin aksine, biz çoğul gebeliklere dikiş atıyoruz ve çok başarılı sonuçlar elde ediyoruz. Çoğul gebeliklerin tek gebeliklerden hiçbir farkı ve mantığı yoktur. Az sayıdaki vakalardan oluşan uluslararası bilimsel yayınlar nedeniyle, literatürdeki bu görüşlere katılmamız ve kabul etmemiz mümkün değildir. En önemli deneyimimiz, 2000’i aşan serklaj vaka sayımızdır.

İNTERVAL SERKLAJ NEDİR?

Bu dikiş de bize özgü bir dikiş tekniğimizdir. Serklaj dikişi atıldıktan sonra ilerleyen haftalarda yeniden çok ciddi hunileşme (funneling) ya da su kesesinin yeniden vajene çıkması gibi nedenlerden dolayı özel durumlarda kendimize özgü bir dikiş daha atıyoruz. Vaka serimizi literatüre kazandırdıktan sonra, işlemin detaylarını paylaşacağız.

Resim 5. İnterval serklaj. Beyaz renkli el işaretleri serklaj sütürlerini gösteriyor. İnterval serklaj dikişi sonrası hafif hunileşme var ancak dikişler sayesinde yeterli uzunlukta serviks (rahim ağzı uzunluğu) kazandırdığımıza dikkat ediniz (bu vakanın öyküsü: Daha önce başarısız serklaj öyküsü olan ve toplam 7 gebelik kaybı yaşayan bir hastamız. İlk dikiş 14. haftada attık ve daha sonra ciddi servikal hunileşme (funneling) meydana gelince, gebeliği kaybetmeyelim diye ikinci dikişi 17. haftada attık. Hastamız bu dikişler sayesinde 8. gebeliğini 38.5 haftada doğumu yaptırdık ve ilk defa bir çocuğu oldu).

NOT: Resim 5’deki vakaya aslında abdominal serklaj atılması daha mantıklı olurdu. Ancak bize geldiğinde 8. gebeliği söz konusu idi ve bu son gebelik denemesi idi; bu nedenle gebelik sırasında abdominal serklaj ameliyatına bağlı sıfır risk almak istedik ve başarı şansımızın oldukça yüksek olduğu vajinal yoldan serklaj dikişi atmaya karar verdik.    

ABDOMİNAL SERKLAJ NEDİR?

Daha önceden servikal yetmezlik nedeniyle gebelik kaybı olan ve sonraki gebeliklerinde serklaj dikişi atılmasına rağmen gebelik kaybı devam edenlere, daha garantili olan abdominal serklaj (karın içinden) atılır.

ABDOMİNAL SERKLAJ HANGİ YÖNTEMLER ile YAPILIR?

Abdominal serklaj kamera ile girilerek yani laparoskopik yoldan veya sezaryen kesisi yerinden girilerek yani laparotomi yapılarak abdominal serklaj yapılabilir.

Erken gebelik haftalarında da (yani gebelik sırasında) abdominal serklaj yapıyoruz.

Resim 6. Vajinal yoldan daha önce 3 defa serklaj öyküsü ile bize gelen hastamıza 14. gebelik haftasında abdominal serklaj attık. Eğimli sarı çizgi servikal kanalı (rahim ağzı uzunluğunu) gösteriyor. Rahim ağzının hemen dibinden geçen ve sarı okların gösterdiği parlak nokta şeklindeki abdominal serklaj dikişlerimizi gösteriyor. 

Resim 7. Buradaki hastamız Resim 6’daki abdominal serklajın 144. gününe ve gebeliğin de 34.  haftasına ulaşmış. Sarı oklar parlak beyaz dikiş noktalarını gösteriyor. Abdominal serklj dikişinin tam olarak rahim ağzına atıldığını ve oldukça başarılı bir dikişi görüyorsunuz. Bebeğin kafası rahim ağzı girişi ile adeta temas halinde.

ABDOMİNAL SERKLAJ SONRASI SEZARYEN ile DOĞURAN GEBELERDE DİKİŞ ALINIR MI? Alınmaz.

Abdominal serklaj yaptığımız gebelerimiz gerek yurt içinde gerekse yurt dışında miadında doğurmaktadırlar; bu tür gebelerimizden abdominal serklaj dikişini almıyoruz. Yurtdışından gelen hastalarımız ülkelerine döndüğünde, tekrar gebe kalmak istiyorlar ise attığımız abdominal serklaj dikişlerini aldırmamalarını öneriyoruz.

Resim 8. Sarı oklar abdominal serklaj dikişini gösteriyor. Sarı eğri çizgi servikal kanal uzunluğunu gösteriyor; hastamızın 13.5 haftalık gebeliği var.

Abdominal serklaj dikişi ile yeniden gebe kalan vakalarımız vardır (bakınız Resim 9).

Resim 9. Sarı oklar abdominal serklaj sütürlerini gösteriyor. Resim 8’deki bu hastamızın 2017 yılında doğum sonrası abdominal serklaj sütürlerini almadık (bu hastanın öyküsü: Bu hastanın başarısız vajinal serklajları olmuş; daha sonra bize geldi ve 13. haftada abdominal serklaj dikişi attık ancak 35. haftada dekolman plasenta nedeniyle talihsiz bir şekilde bebeğini kaybetti. Aynı dikişler ile yeniden gebe kalmasını önerdik ve takibe aldık; sonunda 37. haftada sağlıklı bir bebek dünyaya getirdi. Tekrar bir gebe kalır diye abdominal serklaj sütürü hala duruyor.

ABDOMİNAL SERKLAJ MUAYENESİ NASIL YAPILMALIDIR? 

Ayrıntılı bir öykü alınır, hasta çok iyi sorgulanır, çok dikkatli bir serviks muayenesi ve ölçümü yapılır. Rahmin alt tarafı çok iyi değerlendirilir.

NOT: Bazı gebelere gereksiz yere abdominal serklaj dikişi atmamak için titiz bir muayene ve sorgulama yapılmalıdır.