İstmoselin Tanımı
İstmoselin tanımının doğru anlaşılması önemlidir. Sezeryan ameliyatında rahmin alt tarafından bir kesi yapılır ve bebek çıkarılır. Bebek çıkarıldıktan sonra kesilmiş olan rahmin alt ve üst katları karşı karşıya getirilerek dikilir. Genellikle kesilen rahmin üst kısmı daha kalın ve alt kısmı ise daha incedir. İşte bu karşı karşıya getirme sırasında bir seviye farkı olur; bu seviye farkı ya da iyileşmedeki hasar nedeniyle rahim davarındaki sezeryan kesi yerlerinin ayrışması sonucu boşluk veya girinti oluşabilir ki bunun adına istmosel (isthmocele) ya da niş (niche) adı verilir. Daha iyi anlaşılması için diş çekildiğinde nasıl bir boşluk oluşuyor ise sezeryan kesi yerinde de istmosel adı verilen hasarlı bir boşluk oluşur.
İstmoselin Önemi
En dikkat edilmesi gereken 2 önemli durum söz konusudur:
1. Adet kanaması sonrası devam eden kanama ya da aralıklı akıntı
2. Tekrar gebelik planlanacak ise skar gebelik riski
Bu iki konuyu biraz daha ayrıntılı anlatalım: Adet kanaması sırasında sezeryan ameliyatı yerindeki bu boşlukta kan birikir ve adet bitmesine rağmen uzun süreli kahverengi akıntı devam eder. Özellikle çok geniş istmosellerde, adeta hasta hayatından bezer. Bazen adet kanaması bittikten sonra başlayan 10-15 gün hatta 20 günü bulan kahverengi kanama ya da akıntı hastanın yaşam kalitesini ciddi bir şekilde bozar; bu sürekli kanama ya da akıntı nedeniyle vajen florası değişebilir ve kronik servikovajinal enfeksiyona neden olabilir.
Bir başka çok önemli durum ise istmosele rağmen tekrar gebe kalınır ve bebeğin eşi denen plasenta bu istmosele gelip yerleşir ve oraya yapışır ise skar gebelik meydana gelir.
İstmosel Nasıl Oluşur? Sebepleri Nelerdir?
İstmoselin nasıl oluştuğunu “istmoselinin tanımı” başlığında anlattık. Kısacası istmosel, sezeryan ameliyatı olanlarda meydana gelir.
Özellikle bir gebelik gününden önce ne kadar erken gebelik haftasında sezeryan ameliyatı olur ve rahmin alt tarafından enlemesine kesilen yerin alt ve üst kısımları arasında seviye yani kalınlık farkı ne kadar fazla olur ise istmosel riski artar.
Sezeryan ameliyatından sonra, kesi yerleri iyileşirken enfeksiyon gelişir ise yara yeri iyileşmesi bozulacağı için istmosel riski artar.
Benzer şekilde, sezeryan ameliyatı sonrası içeride bebek eşi plasenta ve ekleri için küretaj yapılır ve dikişler gevşer ve boşluk oluşur ise istmosel riski artabilir.
İstmoselin Belirtileri ve Tanısı
İstmosel belirtileri arasında adet sonrası devamlı veya aralıklı kahverengi kanama ya da akıntı olması veya bu akıntı nedeniyle vajen florasının bozulması sonucu kronikleşen servikovajinal enfeksiyon olması.
Kimler Tedavi Edilmelidir?
Hiçbir bulgu ya da belirti vermeyen hastalarda genellikle istmosel tedavisi gerekmez; belirti vermesi durumunda hastanın şikayet ve beklentisine göre tedavi planlanmalı ve tedavi hastanın beklentisine göre planlanmalıdır.
DİKKAT: Gebelik planlayan hastalar, hiçbir semptom vermeseler bile, tedavi edilmesi gerekir zira, bu hasarlı istmosel bölgesine gebelik kesesi (daha doğrusu çocuğun eşi yani plasenta) yerleşir ve yapışır ise skar gebelik meydana gelir.
İstmoselin cerrahi tedavisi, semptom veren ve kişiyi rahatsız eden kadınlara önerilmelidir. Yani adet kanaması bittiği halde yaşam kalitesini bozan kanama benzeri sürekli akıntı şeklindeki şikayeti olanlar tedavi edilmelidir.
Çok daha önemlisi ise, tekrar gebe kalmak isteyenler, SKAR GEBELİĞE yakalanmaması için istmosel tedavisi yapılmalıdır. Skar gebelik meydana gelir ise plasenta yapışma anomalisine (diğer bir deyişle plasenta akreata, plasenta inkreata, plasenta perkreata) ilerlemesi sonucu tedavisi daha zor bir duruma yol açabilir.
İstmosel Tanısı
İstmosel teşhisi için transvajinal ultrasonografi yeterlidir ve nadiren sonohisterografi gerekebilir.
Biz kendi pratiğimizde özellikle adet döneminde kontrol muayenesi yapıyoruz ve kanamanın biriktiği istmosel alanını daha iyi görüyoruz ve sonohisterografi yapmaya gerek duymuyoruz.
Tedavi Yöntemleri: İstmosele Karşı Etkili Çözümler
İstmosel nedeniyle rahmin alınmasını (histerektomi) ASLA önermiyoruz. Rahmi korumak gerekir ve muhtemelen bir gelecek planlayan asemptomatik kadınlar gebelik düşünüyor ise tedavi etmek gerekir.
Hastanın Beklentisine Göre Cerrahi Tedavi Seçenekleri:
- Gebe kalmak istemeyenler için cerrahi: Histeroskopi adı verilen kamera ile vajinal yoldan rahim içine girilir ve istmosel boşluğunda biriken kan ya da kahverengi akıntıya akışkanlık sağlaması için istmosel köşesi tıraşlanır. İşlemden sonra hastayı aynı gün taburcu ediyoruz.
- Gebe kalmak isteyenler için cerrahi: Laparoskopi adı verilen kamera ile karından girilerek rahimdeki istmosel denen hasarlı doku çıkarılır ve sağlam doku karşı karşıya getirilerek dikilir. Böylece bir sonraki gebeliğinde skar gebelik riski önlenir. İşlemden sonra hastayı aynı gün taburcu ediyoruz.
- Minilaparotomi ile cerrahi: Adeta rahimdeki dikiş yerlerinin boydan boya açıldığı (dehisens), çok miktarda kanın biriktiği ve ciddi oranda yapışık vakalarda sezeryan kesisinin yarısı kadar (minilaparotomi) yerden girilir ve geniş hasarlı alanlar kesilir, sağlam ve yeni doku karşı karşıya getirerek dikilir. İşlemden sonra hastayı aynı gün taburcu ediyoruz.
Önleyici Tedbirler: İstmosele Yakalanmamak İçin Alınabilecek Önlemler
Burada en önemli görev hekime düşmektedir. Daha önce sezeryan ameliyatı olanlarda, bir sonraki sezeryan ameliyatı sırasında biz kendi pratiğimizde rutin olarak hasarlı rahim duvarını kesip çıkarıyoruz ve sağlam rahim duvarlarını karşı karşıya getirerek dikiyoruz.
Örneğin, herhangi bir ameliyatta ciltte keloid adı verilen kabarık ve kötü görünümlü bant (şerit) şeklinde doku oluşur. Bu keloid dokusunu kesip çıkarırız ve böylece sağlam cilt dokusunu karşı karşıya getirerek dikeriz. Tıpkı ciltte yaptığımız bu hasarlı keloidi nasıl çıkarıyorsak rahim duvarındaki hasarlı istmoseli de kesip çıkarırız; böylece sağlam rahim duvarlarını karşı karşıya getirerek dikersek istmoselden korunmuş oluruz. Burada ameliyatı yapan hekime büyük görev düşüyor. Biz her sezeryan ameliyatımızda bu işlemi rutin yapıyoruz.
Sezeryan ameliyatından sonra verilen antibiyotiklerin kullanılması ise hastaya düşen bir görevdir çünkü rahim içinde bir enfeksiyon gelişir ise istmosel riski artar.