Plasenta Akreata Nedir?
Kısaca bebek eşi adı verilen plasentanın rahim duvarına yapışık olmasına plasenta akreata denir. Plasenta Akreata Spektrumu (PAS), plasenta akreata, plasenta yapışma anomalisi, plasenta invazyon anomalisi gibi literatürde belli aralıklar ile isimler sürekli değişiyor; yukarıdaki isimler aynı anlama gelmektedir.
Son yıllarda Plasenta Akreata Spektrumu (PAS) daha çok kullanılmakta olup, adından anlaşılacağı gibi bir spektrum şeklinde ifade edilmekledir. Bu spektrumun içinde histopatolojik tanım olan plasenta akreata, plasenta inkreata ve plasenta perkreatadan oluşan üçlü bir spektrum söz konusudur.
Plasenta Akreata Nasıl Meydana Gelir?
Anne karnındaki bebek ile rahim duvarı arasındaki en önemli organ plasentadır ve halk arasında bebek eşi olarak bilinir. Plasenta normalde rahim duvarına yerleşir ve göbek kordonu ile de bebeğe bağlanır. İşte plasenta akreata ya da PAS’a bu bebek eşi yani plasenta neden olur.
PAS ya da akreata oluşması için daha önceden sezeryan ameliyatı da olmak gerekir. Daha açık ifade ile sezeryan ameliyatında rahmin alt tarafı kesilir ve oradan bebek çıkarılır. Tekrar gebe kalındığında, işte bu önceki rahmin alt tarafındaki sezeryan kesi yerine bebek eşi denen plasenta gelip yapışır ise plasenta akreata (PAS) yani plasenta yapışma anomalisi meydana gelir.
Plasenta, hasarlı rahim duvarında tıpkı bir kanser gibi yayılır, önce rahim duvarına yayılır hatta oradan mesaneye sıçrar. Asla bir kanser değildir ama kanserin yayıldığı gibi yayılır ve diğer organlara ilerler. Kısacası, rahim duvarına biraz yayılır yani yapışır ise plasenta akreata denir; rahim duvarının kas tabakasına yayılır ise plasenta inkreata denir; rahim duvarını aşıp annenin mesanesine kadar yayılır yani yapışır ise plasenta perkreata adını alır.
600’den fazla vaka deneyimlerimize göre üçü bir arada görülüyor yani plasenta akreata-inkreata-perkreata aynı gebede birlikte görülüyor. Bizim ameliyat vakalarımızın neredeyse tamamına yakını plasenta perkreata denen en ağır vakalardır.
Plasenta Akreata Neden Olur ve Risk Faktörleri Nelerdir?
Daha önceden sezeryan ameliyatı olan ve tekrar gebe kalan her kadında potansiyel olarak plasenta akrreata gelişebilir. Şöyle ki, plasentanın önceki sezeryan kesi yerine yapışması koşuluyla. Kesi yerine değil de rahmin diğer bölgelerine plasenta yerleşir ise sorun olmaz.
Kısacası birçok neden söz konusu olabilir ama en sık risk faktörü daha önceki sezeryan ameliyatıdır. Ayrıca rahim duvarında ciddi hasar yapan her türlü ameliyat, plasenta akreataya neden olabilir, ancak ameliyat yapılan bu yere plasentanın gelip yerleşmesi koşuluyla. Örneğin rahim duvarında yerleşen ve özellikle büyük çapta olan myom ameliyatları da plasenta akreataya neden olabilir. Benzer şekilde rahim duvarına kadar ilerleyen derin histeroskpik ameliyatlar da risk faktörleri arasında sayılır.
PAS’ların %3’ünde plasenta previa yani bebeğin eşinin rahim ağzına yerleştiği vakalarda da görülür. Diğer bir deyişle, daha önceden sezeryan ameliyatı olmayan plasenta previa vakalarında PAS görülebilmektedir.
İleri anne yaşı, çok fazla doğum yapmış olmak, küretajlar ve Asherman sendromu gibi rahim içi ciddi yapışıklık durumları da PAS açısında risk oluşturur.
Diğer risk faktörleri ise tüp bebek yöntemiyle oluşan gebelikler (IVF gebelikler), rahim anomalileri, aşağı yerleşimli gebelik kesesi olarak sıralanır.
Plasenta Akreatada Gebelik Komplikasyonları Nedir?
Anne ve bebek için ayrı risk faktörleri söz konusudur. Özellikle hayati riskler nadir risklerdir. Unutulmamalıdır ki, önceden plasenta akreata tanısı almamış olmak ve deneyimli olmayan kişilerin yapacağı ameliyat hayati risk faktörlerini artırabilir.
Bebek için risk faktörü nedir?
Bu bebekler 34-36. gebelik haftalarında çıkarıldığı için prematürite bağlı riskler söz konusudur ve biraz erken çıkarmaya bağlı bu bebekler küvezde birkaç gün kalabilir.
Bebek için en önemli sorun hasarlı rahim duvarının nadiren yırtılması (tıptaki adı ile uterin rüptür) sonucu bebek yaşamsal ciddi sıkıntıya girebilir.
Anne için risk faktörleri nedir?
- Rahmin yırtılmasına bağlı ciddi kanama sonucu anne hayatı tehlikeye girebilir. Bazen çok fazla kan nakli gerekebilir.
- Ameliyatın zorluğundan kaynaklanan riskler olabilir; en sık annenin idrar kesesi hasar görebilir hatta bir kısmı kesilebilir.
- Üreter adı verilen böbrekler ile idrar kesesi arasındaki idrar boruları hasar görebilir.
- Barsaklar yaralanabilir. Not: Bizim 600’den fazla vakamızda sadece 6 barsak yapışıklığı gördük ve komplikasyonsuz üstesinden geldik.
- Bir başka önemli risk faktörü de acil koşullarda ameliyata girmektir.
Plasenta Akreata Teşhis Yöntemleri: Ultrasonografi ile Teşhis, MRI Kullanımı
Teşhiste ultrasonografi tek başına yeterlidir. Biz hiçbir zaman MRI kullanmadık. Kendi pratiğimizde 600’den fazla plasenta yapışma anomalisi (PAS) vakasının ultrason görüntüleri, ameliyat görüntüleri ve makroskopik (gross) patoloji incelemeleri bize çok deneyim kazandırdı. Tıp literatüründe henüz yazılı olmayan bu vakaların yapışma yani yayılma derecelerini ameliyat öncesi saptayabiliyoruz ve bu da bize ameliyatlarda sürprizlere karşı hazırlıklı olmamızı sağlıyor.
Sonuç olarak plasenta akreata teşhisinde istisnasız ultrason tek başına yeterlidir.
Plasenta Akreatada Gebelik Takibi Nasıl Yapılır?
Ameliyattan sonraki en önemli konu bu gebelerin takibidir. Çünkü hekim olarak size güvenen, sizi umut ışığı olarak gören ve sizinle yola çıkan bu hastaların sorumluluğunu üstleniyorsunuz. Biz kendi pratiğimizde, acil durumlarda gece-gündüz 24 saat ulaşacakları telefonumuzu veriyoruz. Son haftalarında daha sık takip ediyoruz, arada bir telefon ile görüşerek durumlarını değerlendiriyoruz. Kısacası sürekli irtibat halinde oluyoruz.
Gebelik Takibinde Plasenta Akreata Kanamasında Neler Yapılır?
Kendi pratiğimizde, özellikle ciddi prematür bebek söz konusu ise her kanayan hastayı hemen ameliyata almıyoruz. Bazı kanamalar kendiliğinden durabiliyor ve bebeğin daha fazla büyümesi için zaman kazanıyoruz. Bazı gebelerimiz son aylarında 4-5 defa kanadığı oldu ve hemen ameliyata almadık ve takip ettik. Bu gebelerin ağrılarının olmaması önemlidir.
Özetle kanama konusunda net bir şeyler yazmak doğru olmaz zira her hasta farklıdır; hastanın kliniği, gebelik haftası ve ağrı durumuna göre karar vermek gerekir. Kısacası hastayı takip eden hekimin deneyimi ve hastanın kliniği kararı belirliyor.
Plasenta Akreata Tedavi Seçenekleri ve Yönetim Stratejileri
Tüm dünyada plasenta akreatanın tedavisi cerrahidir ve genellikle rahim alınır. Ancak biz 2015 yılından beri rahim koruyucu ameliyatlar yapıyoruz. Rahmi almadan yaptığımız çok fazla hastamızdan edindiğimiz deneyimler sayesinde tekniğimizi geliştirdik ve rahim almadan, mesaneye hasar vermeden hatta kanatmadan bu ameliyatları yapıyoruz.
Plasenta rahmin 4 bir tarafına, rahim ağzına hatta vajene, idrar kesesine ve idrar borusuna kadar yapışmışsa, adeta rahim diye bir organ kalmamışsa, ameliyat zor olmakla birlikte rahim alınır.
Plasenta Akreata Ameliyatı Sırasında Kan Transfüzyonu Durumu
Plasenta akreata bir kanar ise baş etmek zor olabilir ve 5-10 ünite hatta daha fazla kan gerekebilir. 2015 yılından buyana tekniğimizi sürekli geliştirdik. Deneyimlerimize göre diyebilirim ki zor ve zaman alıcı olmakla birlikte rahim almadan, idrar kesesine hasar vermeden hatta kanatmadan bu ameliyatları yapıyoruz. Son birkaç yıldır hiç kan transfüzyonu yapmadık.
Plasenta Akreata Vakalarda Sezaryen Doğum Planlaması
Genellikle bu bebekler 34-36. haftalarda çıkarılmaktadır. Daha ileri haftalar riskli olur çünkü hasta geçenin bir vakti kanayabilir, acil ameliyat her zaman daha zor ve komplikasyon riski daha fazladır çünkü sizi hazırlıksız yakalamıştır. Daha fazla risk almak yerine hastanın kliniğine göre 34 ila 36. haftalar arasında doğumun planlaması yapılır. 34-36. haftalarda doğan bebekler genellikle anne yanına verilir ve nadiren birkaç gün veya en fazla 1 hafta küvezde kalabilir.
Biz bu ameliyatlara sabah ilk vaka olarak giriyoruz, çünkü o gün başka iş yapmıyoruz, olası acil durumlar için hastanede hastamızı takip ediyoruz. Böylece hastamız için hiçbir risk almamış oluyoruz.
Plasenta Akreata’nın Annenin Sağlığı Üzerindeki Etkileri ve Önleyici Önlemler, Erken Teşhisin Önemi
Sondan başlayayım, erken teşhisin önemi çok büyüktür. Geç teşhis yapılır ise gerekli kan değeri yükseltme işlemleri yapılamaz. Özellikle bu hastalar teşhis konamaz ise ve deneyimi az olan bir hekim ya da hastanede bu ameliyat ciddi komplikasyonlara davetiye çıkarır.
Erken teşhis elbette önemli olmakla birlikte asıl önemli olan bu hastaların ameliyata kadar takip edilmesi ve planlamaların yapılmasıdır.
Anne sağlığı için en önemli husus erken teşhis, takip, planlama ve komplikasyonsuz ameliyatın yapılmasıdır.
Plasenta Akreata: “Kadın doğum hekimlerinin ve hastaların kâbusu”
Ben bir televizyon röportajımda plasenta akreatadan “Kadın doğum hekimlerinin ve hastaların kâbusu” olarak bahsetmiştim. Gerçekten de öyle. 600’den fazla vaka deneyimim var ve bu dünya çapında bir rekordur. Buna rağmen her vakaya ciddiyetle hazırlanırım ve o akşam erkenden tek başıma uyurum ve ameliyata zinde girmiş olurum. İyi bir uyku gerilimi azaltır. Plasenta akreata vakaları genellikle ölüm korkusu içindedirler. Bana takibe ilk geldiklerinde sıklıkla evdeki çocuklarına kavuşup kavuşamayacaklarını sorarlar. Daha sonra benim rahatlığıma onlar da alışıyorlar ve rahatlıyorlar.
Psikolojik anne sağlığını olumsuz olarak etkileyen rahmin alınmasıdır. Bu kadınlar psikolojik olarak çok etkileniyorlar. Çocuklarını büyüttükleri ve cinsellik ve kadınlık olarak rahmi içselleştirdikleri için ondan vazgeçmeleri mümkün değil. Ama ölüm karşısında sıtmaya razı olur gibi, evdeki çocukları için bari rahmim alınsın şeklinde kaderlerine razı oluyorlar. Ama hiçbiri bunu canı gönülden istemiyor; çaresizlikten ve mecburiyetten rahimlerinin alınmasını istiyorlar. Hiç unutmam bir gün bana bir hasta geldi ve “hocam sizi çok duydum, ameliyatımı yapın ama rahmimi almayın, tüplerimi de bağlayın” dedi. Söylemeye dilim varmıyor ama rahmi alınır ise eşine başka bir hak doğuyormuş.
Öyle ya da böyle, rahim bir kadın için önemli bir organdır ve zor olmakla birlikte ben rahim almıyorum, tekniğimi o yönde geliştirdim. Rahmin 4 bir tarafını sarmış, idrar kesesi ve idrar borularına kadar plasenta yayılmış ve yapışmış ise ve adeta rahim diye bir organ kalmamış ise ancak o durumda rahim alınır; Allahtan o vakalar daha az görülüyor.
